慶陽網訊（慶陽融媒記者 黃飛 通訊員 高于婷）近年來，慶陽市醫保局堅持主動“賦能”，積極構建全民參保體系、深化支付方式改革、強化基金智慧監管“三位一體”工作機制，持續完善醫保服務體系，有效減輕了群眾看病就醫負擔，實現了醫療保障服務水平與基金治理效能雙提升。

織密全民參保網絡 筑牢民生保障根基

市醫保局堅持把參保擴面作為一項基礎性、長期性工作來抓，制定印發《慶陽市推進基本醫療保險全民參保工作部門職責和長效機制任務清單》，構建起“政府主導、部門聯動、鄉鎮落實”的三級聯動機制，凝聚合力破解參保繳費擴面難題。

為提升參保工作實效，市醫保局進一步完善全員參保、多元籌資和普惠待遇政策，全面取消參保繳費戶籍限制，落實持居住證參保政策，保障中小學生、學齡前兒童在常住地參加居民醫保，引導靈活就業人員、農民工、新就業形態人員在就業地參加職工醫保，鼓勵大學生在學籍地參加居民醫保。全市2025年城鄉居民基本醫保參保率達到97.77%。

為提升醫保政策知曉率，市醫保局創新宣傳方式，拓展宣傳路徑，通過開設醫保政策宣傳欄目、組織開展社區結對共建等方式，讓醫保政策走進千家萬戶，引導群眾主動、自愿參保，確保應參盡參、應保盡保。

深化DRG支付改革 激發醫療提質動能

為充分發揮DRG支付方式改革的正向激勵作用，市醫保局堅定不移推進醫療、醫保、醫藥的系統性、協同性和綜合性改革，截至目前，全市按DRG付費的醫療機構達到170家，實現了有住院業務的醫療機構DRG付費全覆蓋，病種覆蓋率達到99.78%，醫保基金覆蓋率達到99.16%。

組建了由醫保部門主導，涵蓋臨床專家、病案編碼員、病案質控、數據分析師以及第三方專業機構的DRG數據專家組，建立“數據采集-清洗-建模-反饋”閉環化數據治理機制，常態化對付費政策、費率調整、業務流程、質量控制、稽核監管、考核評價、效果評判等進行專業性數據分析，為DRG改革提供全方位智囊支撐。

建立協商談判、動態調整、激勵約束、特例單議審核、績效評價監管“五項”工作機制，組織完成8輪權重、費率、系數調整談判，將醫療機構的合理訴求轉化為可落地的核心要素參數，使改革方案兼具科學性與可操作性。動態調整月度結算費率、醫療機構系數等核心要素2次，實現了醫療機構高質量發展和醫保基金可持續運行的精準適配。采用“智能審核+大數據分析”模式，優化篩選規則，綜合考量臨床路徑、資源消耗和技術難度，精準識別復雜病例的實際醫療成本、費用分布和醫療行為，確保每個特例評判的公平性及醫保支付標準的合理性。開展績效管理和示范醫院創建，并將績效評價結果與年度清算掛鉤，著力激發醫療機構內生動力。

2024年，全市住院結算統籌基金9.57億元，納入DRG結算9.49億元，患者住院醫療總費用同比下降3.59%。

構建智慧監管體系 守牢基金安全底線

市醫保局創新打造“全鏈條”智能監管模式，運用智能篩查和大數據分析，形成事前、事中、事后全鏈條監督。2024年，全市定點醫藥機構100%接入省級智能監管子系統。

認真落實基金運行分析報告制度和醫保數據定期公開制度，定期研判醫保基金收支現狀及運行趨勢，通過月告知、季公布、年通報等方式，公開數據分析結果，打破信息壁壘，強化社會監督，規范醫療行為，確保基金安全可持續運行。

堅決扛牢醫保基金監管主體責任，緊抓“事前指導糾偏、事中上門服務、事后督導檢查”三個關鍵節點，充分運用智能審核監管系統，全方位、多維度、常態化開展數據篩查分析，全面推進藥品追溯碼監管應用，提升對違法違規行為的精準處置能力。

加強對轉診行為動態監管，定期評估其轉診執行情況，確保轉診合理合規。落實差異化報銷政策，對于非急診且未轉診的臨時外出就醫人員，調整降低基金支付比例，引導參保患者優先選擇本地就醫，醫保基金外流趨勢得到有效遏制。

統籌醫保信息和數據的高效使用與安全管理，不斷提升醫保信息化運維管理水平和網絡安全防控能力。加強醫保信息平臺用戶管理，嚴密防范醫保骨干網絡、交易結算數據、就醫服務應用、個人隱私信息等風險隱患。